Коронавірус: Фіаско століття в процесі творення? Як ми приймаємо рішення без достовірних даних
COVID-19, вже зветься «пандемією століття». Але це так само може бути і наймасштабніше «фіаско століття».
У той час, коли всі потребують достовірної інформації - від вчених, лікарів та урядів до людей, поміщених в карантин, або просто на «соціальне дистанціювання», - нам не вистачає надійних даних про те, скільки людей було заражено COVID-19 або хто все ще продовжує інфікуватися. Достовірна інформація життєво необхідна для того, щоб надавати прямий вплив на прийняті рішення та дії, що мають фундаментальне значення, і відслідковувати їх вплив.
У багатьох країнах були прийняті безпрецедентні драконівські контрзаходи. Якщо пандемія розсіється - або сама по собі, або завдяки цим заходам, - короткострокове соціальне дистанціювання і ізоляція можуть виявитися терпимими. Однак, як довго повинні тривати такі заходи, якщо пандемія триватиме по всьому світу? Як особи, відповідальні за розробку політики, можуть сказати, що вони приносять більше користі, ніж шкоди?
Для розробки і правильного тестування вакцин або доступних методів лікування потрібно багато місяців (або навіть років). З огляду на такі терміни, наслідки тривалих ізоляцій абсолютно невідомі.
Зібрані на даний момент дані про те, скільки людей інфіковано і як розвивається епідемія, абсолютно ненадійні. В силу того, що можливості повноцінного тестування на сьогоднішній день обмежені, деякі випадки смерті і, ймовірно, переважна більшість захворювань, викликаних COVID-19, не враховуються. Ми не знаємо, чи зможемо ми заразитися інфекцією 3 або 300 разів. Через три місяці після спалаху захворювання більшість країн, включаючи США, не мають можливості протестувати велику кількість людей, і жодна країна не має в своєму розпорядженні достовірні дані про поширеність вірусу в репрезентативною випадковою вибіркою в загальній популяції.
Цей провал з доказами створює величезну невизначеність щодо ризику смерті від COVID-19. Повідомляються випадки смерті, як і офіційний показник 3,4% від ВООЗ, викликають жах - але безглузді. Пацієнти, що пройшли тест на COVID-19, в непропорційно більшою мірою страждають від важких симптомів і схильні до летальних наслідків. Оскільки в більшості систем охорони здоров'я світу можливості тестування обмежені, то в найближчому майбутньому упередженість відбору може навіть погіршитися.
Єдиною ситуацією, в якій була повністю протестована закрита популяція, були пасажири круїзного лайнера «Diamond Princess», що знаходяться на карантині. Коефіцієнт смертності там становив 1,0%, але це було в основному люди похилого віку, серед яких смертність від COVID-19 істотно вище.
Проектуючи рівень смертності «Diamond Princess» на вікову структуру населення США, рівень смертності серед людей, інфікованих COVID-19, складе 0,125%. Але оскільки ця оцінка заснована на вкрай малих даних - серед 700 інфікованих пасажирів і екіпажу було всього 7 смертей - реальний рівень смертності може бути як в п'ять разів нижче (0,025%) так і в п'ять разів вище (0,625%). Можливо також, що деякі з інфікованих пасажирів можуть померти пізніше, і що у туристів може бути різна частота хронічних захворювань - це теж фактор ризику несприятливих результатів з інфекцією COVID-19 - в порівнянні з населенням в цілому. Додавши ці додаткові джерела невизначеності, можна припустити, що розумні оцінки коефіцієнта летальності в разі захворювання серед населення США варіюються в межах від 0,05% до 1%.
Цей величезний діапазон помітно впливає на ступінь тяжкості пандемії і на те, що необхідно робити. Летальності в масштабах всього населення на рівні 0,05% - нижче, ніж від сезонного грипу. Якщо це реальна цифра, то ізоляція світу з потенційно величезними соціальними і фінансовими наслідками може бути абсолютно ірраціональною. Це як якщо б на слона напала домашня кішка. А, переляканий і такий що намагається уникнути кішки, слон випадково стрибає зі скелі і вмирає.
Чи може смертність COVID-19 бути настільки низькою? Ні, кажуть деякі, вказуючи на високий рівень смертності серед людей похилого віку. Тим не менш, деякі коронавіруси, що викликають симптоми на зразок легкого грипу або звичайної застуди, і відомі протягом десятиліть, можуть мати смертність до 8%, коли вони заражають людей похилого віку в будинках для людей похилого віку. Насправді, такі «легкі» коронавіруси заражають десятки мільйонів чоловік щорічно, і складають від 3% до 11% тих, хто щозими госпіталізується в США з інфекціями нижніх дихальних шляхів.
Ці «легкі» коронавіруси можуть бути причетні до декількох тисяч смертей щороку в усьому світі, хоча переважна більшість з них не задокументовано за допомогою точного тестування. Замість цього вони губляться у вигляді шуму серед 60 мільйонів смертей від різних причин щороку.
І хоча успішні системи епіднагляду за грипом існують вже багато років, це специфічне захворювання підтверджується лабораторно в незначній меншості випадків. У США, наприклад, до теперішнього часу в цьому сезоні було протестовано 1 073 976 зразків, а 222 552 (20,7%) були позитивними на грип. За той же період оцінне число «грип-подібних» (influenza-like) захворювань склало від 36 млн. До 51 млн., лри цьому, за оцінками, смертність від грипу склала від 22 тис. До 55 тис. чоловік.
Зверніть увагу на невизначеність щодо смертності від «грип-подібних» захворювань: 2,5-кратний діапазон, відповідний десяткам тисяч смертей. Щорічно деякі з цих смертей викликані грипом, а деякі - іншими вірусами, такими як коронавірусні застуди.
У серії розтинів, які проводилися на наявність респіраторних вірусів в зразках з 57 літніх людей, померлих в сезон грипу 2016-2017 рр., віруси грипу були виявлені в 18% зразків, у той час як інший вид респіраторних вірусів був виявлений в 47% зразків. У деяких людей, які помирають від вірусних респіраторних патогенів, при розтині виявляється більше одного вірусу і часто накладаються бактерії. Позитивний результат тесту на коронавірус не обов'язково означає, що саме цей вірус завжди несе головну відповідальність за смерть пацієнта.
Якщо припустити, що смертність серед осіб, заражених вірусом COVID-19, становить 0,3% від загальної чисельності населення - середньостатистична здогад з мого аналізу «Diamond Princess» - і що 1% населення США заражено (близько 3,3 млн. чоловік), то це означає близько 10 тис. смертей. Це звучить як величезна кількість, але воно поховано в шумі оцінки смертей від «грип-подібних» хвороб. Якби ми не нічого не знали про новий вірус і не перевірили б людей за допомогою ПЛР-тестів, то кількість смертей від усіх «грип-подібних» захворювань в цьому році не виглядало б незвичайним. У кращому випадку, ми могли б випадково відзначити, що грип в цьому сезоні здається трохи гірше, ніж в середньому. Освітлення в ЗМІ було б менше, ніж під час гри НБА між двома найбільшими третьосортними командами.
Деякі побоюються, що 68 смертей від COVID-19 в США за станом на 16 березня зростуть в геометричній прогресії до 680, 6 800, 68000, 680000... поряд з аналогічними катастрофічними картинами по всьому світу. Це реалістичний сценарій або погана наукова фантастика? Як ми можемо сказати, в якій точці така крива може зупинитися?
Найбільш цінною інформацією для відповіді на ці питання було б знання поточної поширеності інфекції в випадковою вибіркою населення і повторення вимірювань через регулярні проміжки часу для оцінки частоти нових випадків інфікування. На жаль, такої інформації у нас немає.
За відсутності даних, міркування за принципом «готуйся до гіршого» призводять до крайніх заходів на кшталт «соціальної дистанційованості» та ізоляції. На жаль, ми не знаємо, чи працюють ці заходи. Закриття шкіл, наприклад, може знизити динаміку поширення. Але такі заходи також можуть привести до зворотного результату, якщо діти все одно продовжать спілкуватися поза школою, що діти проведуть більше часу з сприйнятливими до цього захворювання літніми членами сім'ї і багато іншого. Закриття шкіл може також зменшити шанси на розвиток колективного імунітету в вікових групах, з мінімальними ризиками серйозно постраждати від хвороби.
Саме така точка зору лежить в основі офіційної позиції Сполученого Королівства щодо збереження шкіл відкритими, по крайней мере, за станом на момент написання цієї статті. За відсутності даних про реальний хід епідемії ми не знаємо, чи була ця перспектива блискучої або катастрофічною.
Згладжування кривої, щоб не перевантажувати систему охорони здоров'я, концептуально обгрунтовано - але тільки в теорії. Візуальне зображення, що стало вірусним в ЗМІ та соціальних мережах, показує, як сплюснювання кривої знижує обсяг епідемії, який перевищує поріг того, з чим система охорони здоров'я може впоратися в будь-який момент.
Однак, якщо система охорони здоров'я все ж виявиться перевантаженою, більшість додаткових смертей може бути викликано вже не коронавірусів, а іншими поширеними захворюваннями і станами, такими як інфаркти, інсульти, травми, кровотечі і т.п., які не отримують адекватного лікування. Якщо рівень епідемії все-таки перезавантажить систему охорони здоров'я, а крайні заходи матимуть лише скромну ефективність, то сплюснювання кривої може погіршити ситуацію: замість того, щоб бути перевантаженою протягом короткої, гострої фази, система охорони здоров'я буде залишатися перевантаженою протягом більш тривалого періоду часу. Це ще одна причина, по якій нам потрібні дані про точні рівні епідемічної активності.
Один з підсумкових показників полягає в тому, що ми не знаємо, як довго можуть зберігатися заходи по соціальному дистанціювання та ізоляції без серйозних наслідків для економіки, суспільства і психічного здоров'я громадян. Можуть виникнути непередбачувані наслідки, в тому числі фінансова криза, заворушення, громадянські заворушення, війни і розпад соціальної тканини суспільства. Як мінімум, нам потрібні об'єктивні дані про поширеності та захворюваності інфекцій, щоб управляти процесом прийняття рішень.
За найпесимістичним сценарієм, який я не підтримую, якщо новий коронавірус заразить 60% світового населення і 1% інфікованих помре, то це призведе до більш ніж 40 мільйонів смертей у всьому світі, що відповідає пандемії грипу 1918 року.
Але переважна більшість в цій гекатомбі будуть люди похилого віку. Це контрастує з 1918 роком, коли померло багато молодих людей.
Можна тільки сподіватися, що, як і в 1918 році, життя триватиме. І навпаки, з ізоляцією на місяці, а то й на роки, життя в значній мірі зупиниться, а короткострокові і довгострокові наслідки абсолютно непередбачувані, і мільйони, якщо не мільярди, життів можуть бути, в кінцевому рахунку, поставлені на карту.
Якщо все ж ми вирішимо зістрибнути з обриву, то нам потрібні достовірні дані, щоб повідомити всім про обгрунтування такого кроку і про шанси впасти де-небудь в безпечне місце.
17 березня 2020 р
Джон П.А. Іоаннідіс (John P.A. Ioannidis) - професор медицини, епідеміології і здоров'я населення, біомедичної науки і статистики Стенфордського університету, з-директор Стенфордського інноваційного центру метадослідження.
John P.A. Ioannidis